El Fiscal General James descubre grandes problemas para acceder a la atención de salud mental a través de las compañías de seguros

NUEVA YORK — La fiscal general de Nueva York, Letitia James, dio a conocer hoy un informe exhaustivo que demuestra claramente que las compañías de seguros de salud están fallando en ofrecer un acceso adecuado a la atención de salud mental, lo que agrava la crisis de salud mental en Nueva York. La Procuraduría General de la República (OAG) encuestó a casi 400 proveedores de salud mental que figuran en las redes de los planes de salud y encontró que la abrumadora mayoría, 86 por ciento, eran “fantasmas”, lo que significa que eran inalcanzables, no estaban en la red, o no aceptaban nuevos pacientes. Los directorios de red inexactos están empeorando la crisis de salud mental en todo el estado y afectan desproporcionadamente a las comunidades marginadas, lo que lleva a resultados adversos para la salud y aumenta los costos para los pacientes. El informe de hoy sigue las audiencias de salud mental del Fiscal General James en todo el estado y ofrece recomendaciones para aumentar el acceso a la atención de salud mental. 

“A nadie que se acerque a los profesionales de salud mental enumerados por su compañía de seguros se le debe decir que los proveedores son inalcanzables, no aceptan su seguro, o no aceptan nuevos pacientes”, dijo el fiscal general James. “Nuestro estado enfrenta una crisis de salud mental, y este informe muestra claramente que las compañías de seguros están fallando en ayudar a los neoyorquinos necesitados. Al no mantener directorios precisos como lo exige la ley, los planes de salud están dificultando que los neoyorquinos, especialmente los más vulnerables entre nosotros, obtengan atención de salud mental y los obligan a retrasar o renunciar a la atención que necesitan. Hago un llamado a los planes de salud para que aborden rápidamente este problema y nos ayuden a enfrentar la crisis de atención de salud mental”. 

El fiscal general James llevó a cabo audiencias de salud mental en la ciudad de Nueva York y Buffalo en junio de 2022 y enero de 2023 para ayudar a resaltar la crisis que afecta a los residentes de todo el estado. En ambas audiencias, más de 100 pacientes y proveedores describieron un sistema roto. Los padres dijeron a OAG que pasaron meses tratando de encontrar un proveedor a través de su plan de seguro pero no pudieron encontrar uno, lo que llevó a que sus hijos experimentaran un empeoramiento de las condiciones. 

Después de las audiencias, el personal de OAG realizó una revisión estatal de 13 planes de salud: Aetna, CDPHP, Cigna, Emblem, Empire BlueCross BlueShield, Excellus, Fidelis, Healthfirst, Independent Health, MetroPlus, Molina, MVP y UnitedHealthcare. Las personas que llamaron intentaron programar una cita para un adulto o niño con un proveedor de salud mental que figuraba como aceptando nuevos pacientes. De los 396 proveedores llamados en todos los planes, solo 56 proveedores, o el 14 por ciento de los contactados, ofrecieron citas. El 86 por ciento de los proveedores de salud mental incluidos en la red que figuran en la lista eran fantasmas, ya que eran inalcanzables, no estaban dentro de la red o no aceptaban nuevos pacientes.

Impacto de “Ghost Networks” en los neoyorquinos

Los neoyorquinos que luchan con afecciones de salud mental dependen de los directorios de proveedores de planes de salud para acceder a servicios de atención médica asequibles y de calidad. Sin embargo, cuando los directorios de proveedores contienen listados inexactos o proveedores no disponibles, conocidos como redes fantasma, es posible que los pacientes no puedan acceder al tratamiento utilizando sus beneficios de seguro médico. En consecuencia, se ven obligados a elegir entre pagar de su bolsillo, lo que no es posible para muchos, o renunciar por completo al tratamiento. 

Las redes fantasma son particularmente dañinas para los residentes más vulnerables de Nueva York, incluidas las personas de bajos ingresos, las personas de color, las personas con discapacidades y las mujeres, que son menos capaces de pagar el costo de la atención fuera de la red. 

En la audiencia de salud mental de la OAG en Buffalo, una madre negra de Rochester testificó sobre su lucha por encontrar una atención apropiada y culturalmente receptiva para su hijo, describiendo un sistema enredado y profundamente inequitativo. Debido a que no pudieron encontrar la atención adecuada, ella y su hijo soportaron de ocho a 10 visitas a la sala de emergencias psiquiátricas, más de 15 detenciones por higiene mental e innumerables derivaciones, reuniones y listas de espera de seis meses a lo largo de tres años.

En la audiencia de salud mental de la OAG celebrada en la ciudad de Nueva York, una mujer brindó testimonio de que después del tratamiento por depresión en la sala de emergencias del Hospital Bellevue, le dijeron que la derivarían a un terapeuta en una clínica que aceptaría Medicaid. No obstante, no pudo acceder al tratamiento con ninguno de los proveedores a los que fue remitida, ya que o bien no le devolvieron las llamadas o tenían largas listas de espera. Una madre dio testimonio de que no pudo obtener tratamiento dentro de la red para su hijo en edad escolar primaria, quien sufre de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. 

En 2022 una madre presentó una denuncia ante la OAG de que no pudo encontrar un psiquiatra dentro de la red que pudiera brindarle psicoterapia a su hijo negro de 14 años, quien sufre de depresión mayor y trastorno por déficit de atención. Carelon, que administra los beneficios de salud mental para la aseguradora de la madre, EmblemHealth, le dio una lista de ocho proveedores dentro de la red. Ella los llamó a todos, pero ninguno aceptaba nuevos pacientes, proporcionaba tanto psiquiatría como psicoterapia, o era culturalmente competente para tratar a un paciente de color. Después de que OAG intervino, el plan llegó a un acuerdo de caso único con un proveedor apropiado.

Estos casos reportados a la OAG demuestran las barreras reales que enfrentan los neoyorquinos para acceder a un proveedor de atención de salud mental porque las aseguradoras no están manteniendo directorios actualizados.

Recomendaciones de la OAG

Para hacer frente a esta crisis y garantizar que los neoyorquinos con problemas de salud mental tengan acceso a un tratamiento asequible y necesario, se necesitan acciones importantes. Las agencias estatales deben proponer regulaciones para la adecuación de la red para los servicios de salud mental y tratamiento de trastornos por uso de sustancias antes del 31 de diciembre de 2023. El informe de la OAG recomienda que:

1. Los reguladores estatales, como el Departamento de Salud (DOH), la Oficina de Salud Mental y el Departamento de Servicios Financieros, deben monitorear activa y frecuentemente las redes de seguros de salud a través de encuestas secretas a compradores y otras técnicas para asegurar que sus directorios estén actualizados. En particular, se deben requerir planes de salud para garantizar que los miembros puedan obtener una cita con un proveedor dentro de la red dentro de un período de tiempo corto. Los planes también deben recopilar y reportar información sobre si los proveedores de la red realmente están brindando atención. 
2. Los reguladores estatales también deben tomar acciones de cumplimiento contra los planes de salud que violen la ley, y buscar sanciones, acciones correctivas y restitución a los consumidores. 
3. Los planes de salud deben ser requeridos para cumplir con las normas de competencia cultural y acceso lingüístico. En la audiencia de salud mental de la OAG de enero de 2023, varios consumidores y defensores testificaron sobre la necesidad de una atención de salud mental culturalmente competente. Las enmiendas de 2023 a la Ley de Salud Pública de Nueva York requieren que el DOH considere durante su red las revisiones de adecuación de la capacidad de una aseguradora para brindar atención cultural y lingüísticamente competente para satisfacer las necesidades de la población inscrita. Estas disposiciones deben codificarse en un requisito reglamentario de que todos los planes de salud de Nueva York proporcionen acceso a una atención de salud mental cultural y lingüísticamente competente. 
4. Los planes de salud deben reclutar activamente y proporcionar más incentivos para que los proveedores de atención de salud mental se unan y permanezcan en sus redes, incluso proporcionando tasas de reembolso más altas y reduciendo las cargas administrativas sobre los proveedores. 

• El aumento de la demanda de servicios de salud mental en los últimos años ha exacerbado la insuficiencia de la red de larga data, pero los planes de salud son responsables debido a sus bajas tasas de reembolso por los servicios de salud mental en comparación con la atención de salud física. Los planes de salud también deberían aumentar las tasas de reembolso para los proveedores de salud mental para incentivar a más proveedores a unirse a sus redes. 
• Los planes de salud pueden incentivar una mayor participación de los proveedores de salud mental en las redes al reducir las cargas administrativas que disuaden a muchos proveedores de unirse a las redes. Al reducir las cargas administrativas, como los requisitos previos de autorización y documentación que requieren mucho tiempo e innecesarios, y pagar las reclamaciones con prontitud, los planes de salud pueden atraer y retener a más proveedores de salud mental. 

La adopción de estas recomendaciones puede aumentar significativamente el acceso a la atención de salud mental necesaria.

Este informe es parte de los esfuerzos continuos del Fiscal General James para abordar la crisis de atención de salud mental en toda Nueva York. El fiscal general James llevó a cabo dos audiencias públicas de atención de salud mental en la ciudad de Nueva York y Buffalo para escuchar directamente a los neoyorquinos afectados. En octubre, el fiscal general James y una coalición bipartidista de 32 procuradores generales presentaron una demanda federal contra el Meta por dañar la salud mental de los jóvenes y contribuir a la crisis de salud mental juvenil. También en octubre, el fiscal general James encabezó una coalición de 18 procuradores generales al pedir regulaciones federales más fuertes para garantizar que los servicios de salud conductual estén cubiertos por igual que otros tipos de atención médica. En agosto de 2021, el fiscal general James anunció un acuerdo histórico con United Healthcare para resolver las acusaciones de que United negó ilegalmente la cobertura de atención médica para el tratamiento de salud mental y trastorno por uso de sustancias para miles de estadounidenses, asegurando $14.3 millones en restitución para los consumidores.

“Aplaudo al Fiscal General James por escuchar las necesidades de los neoyorquinos y por brindar recomendaciones detalladas para abordar nuestra actual crisis de salud mental”, dijo Tamara Begel, madre, copresidenta de Long Island Families Together y concejal de Healthy Minds Healthy Kids, quien testificó en la audiencia de salud mental de la OAG en la ciudad de Nueva York. “Su investigación sobre las redes de proveedores y sus recomendaciones posteriores abordan directamente una de las tácticas más perjudiciales que utilizan las compañías de seguros privadas para impedir que padres desesperados accedan a la ayuda que sus hijos necesitan. Estos obstáculos hicieron que fuera mucho más difícil para mí encontrar tratamiento para mi hijo en un momento en que lo necesitaba con urgencia”.

“Actualmente el único camino hacia el tratamiento inmediato y garantizado es una sala de emergencias psiquiátricas”, dijo Yerania Simo, individuo impactado que testificó en la audiencia de salud mental de la OAG en la ciudad de Nueva York. “Necesitamos tener un mayor acceso a médicos y clínicas que acepten Medicaid y que no tengan listas de espera extendidas que estanquen la atención y el apoyo extremadamente urgentes. Me alegra ver al Fiscal General James haciendo algo para solucionar este tema”.

“Como padre de un adolescente que atraviesa una crisis mental, no puedo expresar las frustraciones e incluso la ira que he sentido al tratar de encontrar proveedores que pudieran verlo de manera oportuna y también aceptar nuestro seguro de salud”, dijo Denise Amato, miembro de la familia impactada que testificó en la audiencia de salud mental de Buffalo de OAG . “Un año tuvimos que pagar de nuestro bolsillo después de que nuestra búsqueda nos dejara vacíos y desesperados. Sus tiempos de espera si aceptaban nuevos pacientes siempre eran de dos o tres meses, lo cual cuando se trata de una mente frágil y maníaco, es inaceptable. El tiempo es esencial y agradezco al Fiscal General James por abordar este tema crítico”.

“En un momento en que los trastornos de salud mental y consumo de sustancias no tratados están creando una emergencia de salud pública, es inadmisible que las personas desesperadas por recibir ayuda sean desatendidos”, dijo John Coppola, co-CEO de InUnity Alliance. “Las tasas de reembolso que no cubren el costo de la prestación de servicios y la falta de apoyo estatal adecuado para programas financieramente vulnerables han dado lugar a cierres de programas cuando lo que se necesita es ampliar los servicios para satisfacer necesidades cada vez más severas. Se trata de una situación insostenible e insostenible que debe ser atendida para ayudar a quienes sufren innecesariamente. La atención del Fiscal General James a este importante tema es profundamente apreciada por los proveedores de servicios y las personas que necesitan ayuda en todo el estado de Nueva York”.

“Todos los neoyorquinos deberían tener acceso al tratamiento de salud mental y uso de sustancias cuando lo necesiten y durante el tiempo que lo necesiten”, dijo Amy Dorin, co-directora ejecutiva de InUnity Alliance. “¡Así es como construimos comunidades resilientes! Los datos proporcionados en el informe son impactantes, y las recomendaciones para una mayor rendición de cuentas de los planes están en el blanco. Agradecemos y aplaudimos a la Fiscal General James y a su equipo por su compromiso de ayudar a las comunidades a acceder a la atención de salud mental y prosperar”. 

“Garantizar que todos los neoyorquinos tengan acceso a la atención de salud mental siempre ha sido la principal prioridad para NAMI-NYS”, dijo Sharon Horton, Directora Ejecutiva de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales-Estado de Nueva York (NAMI-NYS).“Nos preocupan las muchas barreras a la atención que quedan, especialmente las generadas por demasiadas compañías de seguros que no han facilitado las conexiones con los proveedores locales. Este informe realizado por la oficina del Fiscal General James destaca la desafortunada experiencia de muchos neoyorquinos vulnerables que están tratando de obtener acceso a la atención de salud mental pero que se encuentran con obstáculos de los planes de salud. Necesitamos que las compañías de seguros de salud hagan su parte y mantengan directorios precisos y actualizados de proveedores disponibles para poder conectar a los neoyorquinos con profesionales de salud mental para ayudarlos. NAMI-NYS aplaude al Fiscal General James por escuchar las necesidades de los neoyorquinos y trabajar para abordar la crisis de salud mental”.

“Este estudio confirma lo que sabemos desde hace muchos años: que hay muchos planes de salud que no son accesibles para las familias y sus seres queridos con problemas de salud mental”, dijo Glenn Liebman, director ejecutivo de la Asociación de Salud Mental en el estado de Nueva York. “Cuando las personas se ponen en contacto, están desesperadas y necesitan apoyo y servicios; no hay nada más desinflador que ser engañado por un plan de salud. Con toda la atención en torno a la salud mental de jóvenes y adultos, es vergonzoso tener este tipo de resultados. Tenemos que responsabilizar a los planes a través de auditorías y otros mecanismos, tenemos que asegurar que haya más redes de proveedores que forman parte de los planes de salud, y tenemos que aumentar dramáticamente la aplicación de las leyes de paridad. Estamos muy agradecidos de que el Fiscal General James haya levantado la visibilidad de este importante tema”.

“Este informe ilumina lo que hemos escuchado desde hace mucho tiempo de las familias: tener cobertura de seguro a menudo no les permite acceder a la atención de salud mental que necesitan”, dijo Kayleigh Zaloga, presidenta & CEO de la Coalición del Estado de Nueva York para la Salud Conductual Infantil. “La Coalición del Estado de Nueva York para la Salud Conductual Infantil elogia a la Procuradora General James por su búsqueda de respuestas y soluciones reales en este análisis de la adecuación de la red. Agradecemos que un tercio de las llamadas secretas de los compradores fueran padres que buscaban servicios para sus hijos, destacando la particularmente devastadora falta de servicios disponibles para los jóvenes. El estado de Nueva York puede y debe hacer mejor para hacer cumplir los requisitos de paridad y adecuación de la red, y los planes de salud deben atraer a más proveedores a sus redes y aumentar el acceso de los consumidores a la atención al aumentar sus tasas de reembolso. Este informe deja más claro que nunca que el status quo es simplemente inaceptable para los niños y familias de Nueva York”.

Si usted o alguien que conoce tiene problemas para acceder a la atención debido a problemas de seguro médico, envíe cualquier informe en línea o llame a la línea de ayuda gratuita de Health Care de OAG al 1 (800) 428-9071. 

Este informe fue elaborado por el Subprocurador General Michael D. Reisman de la Oficina de Atención a la Salud y la Subprocuradora General y Asistente Especial de la Primera Diputada Gina Bull con la asistencia de la asistente ejecutiva Annette Navarro y las pasantes legales Olivia Andrews, Ebba Brunnstrom, Elizabeth Dennis, Shoshana Finkel, Maggie Keeler, Sarah Kim, Miles Oliva, Hope Peraria, Hannah Rahim, Ariel Sheffey, y Emily Silverman. La Oficina de Atención a la Salud está dirigida por la Jefa de la Oficina Darsana Srinivasan y forma parte de la División de Justicia Social, que está dirigida por la Fiscal General Adjunta Principal Meghan Faux y supervisado por la Primera Viceprocuradora General Jennifer Levy.