La línea de atención médica
Servicios de salud y seguros
¿Cómo funciona la línea de ayuda?
Podemos ayudarle cuando encuentre un problema con su plan de atención médica:
- Se le niega la cobertura para tratamiento, pruebas, dispositivos médicos o recetas.
- Se le cobra indebidamente por la" atención" fuera de la red.
- A tu seguro se le niega la cobertura de atención por no tener autorización" previa. "
- Un proveedor dentro de la red le factura incorrectamente un saldo.
Aquí está su plan para la resolución de quejas:
- Llama a la línea de ayuda al 1-800-428-9071 o presenta una queja de atención médica en línea
- Un especialista en ingesta de línea de ayuda recibe su queja y asigna un defensor o remite la queja a la agencia correspondiente
- El defensor intenta resolver hablando con usted y revisando sus documentos. El defensor se pone en contacto con su plan de salud o proveedor si es necesario
Consejos para una resolución de quejas más rápida
¿Qué documentos debo reunir?
Encuentre orientación sobre cómo presentar una apelación e información sobre los límites de tiempo en su explicación de beneficios (EOB), aviso de denegación y documentos del plan de salud.
¿Mi proveedor puede ayudar?
El consultorio de su proveedor puede volver a presentar su reclamo, apelar la denegación de cobertura, proporcionar registros médicos o escribir una carta en apoyo de una apelación.
¿Qué debo documentar?
Documente todo. Guarde una copia de todo lo que envíe a su aseguradora o reciba de ella. Guarda notas escritas de conversaciones, incluyendo la fecha, la persona con la que hablaste y lo que se dijo.
Mi plan de seguro médico negó un reclamo. ¿Qué puedo hacer?
Tiene derecho a saber por qué se negó una reclamación y a apelar esa decisión. Pide a tu aseguradora de salud que revise su decisión a través del proceso interno de apelación, que a menudo incluye dos niveles de apelación.
¿Por qué mi plan de seguro médico me negó la cobertura?
Revisa tu explicación de beneficios (EOB), o tu aviso de denegación. El EOB es una declaración enviada por su compañía de seguros de salud explicando qué cubrirá y cualquier costo que pueda tener que pagar de su bolsillo. Se envía después de que su médico presente una reclamación. También puede llamar a su plan de salud para obtener una explicación.
¿Cuándo debo apelar?
Los planes tienen diferentes límites de tiempo y reglas para apelar. Actúa con rapidez.
Mi aseguradora me envió una carta de denegación. ¿Qué más puedo hacer?
Si su apelación interna falla, es posible que tenga otras opciones, dependiendo de su tipo de plan de salud y el tipo de denegación. Es posible que tenga derecho a hacer una apelación externa al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York para que un profesional médico realice una revisión independiente.
Generalmente puedes desafiar lo siguiente:
| Problema | Qué hacer |
| Sin autorización previa: Su plan de seguro médico requiere que su médico obtenga la aprobación de ciertos medicamentos, pruebas, dispositivos médicos o procedimientos antes de que pague el costo. | Pídele a tu médico que solicite autorización previa, demostrando que la atención o medicamento que estás buscando es médicamente necesaria o que cumples con los requisitos para su aprobación. |
| No es un beneficio cubierto: Su plan no cubre un medicamento, prueba, procedimiento o atención específica. | Verifique sus beneficios en su manual para miembros y presione para obtener cobertura donde las exclusiones estén vagamente redactas o los documentos del plan puedan interpretarse para proporcionar cobertura para el servicio denegado. |
| No médicamente necesario o Investigacional o experimental: Los planes de seguro no pagarán por la atención que estás buscando porque no la encuentran “médicamente necesaria” o no cumple con los estándares aceptados de buena práctica médica para tratar tu padecimiento o enfermedad. | Trabaje con su médico para obtener documentos y otros comprobantes que le expliquen al plan que su tratamiento es médicamente necesario. |
| Fuera de la red: se le niega la cobertura del tratamiento por parte de un especialista u otro proveedor fuera de la red de médicos de su plan. |
Consulta tu directorio de proveedores. Si el médico fue incluido por error, comuníquese con su aseguradora. Si fue atendido en la sala de emergencias por un médico fuera de la red o si su médico de cabecera lo derivó a un médico que no sabía que estaba fuera de la red, la ley de Nueva York lo protege. Contacta con tu aseguradora. |
Si necesitas ayuda, comunícate con nosotros:
Línea de ayuda de la Oficina de Atención Médica: 1-800-428-9071 o formulario de queja en línea por un problema de atención médica