Leyes de paridad de salud mental
Garantizar la igualdad de acceso a la cobertura de tratamiento
Leyes de paridad de salud mental
Tanto las leyes del estado de Nueva York como las federales requieren que los planes de salud brinden un nivel comparable de beneficios para los tratamientos de salud mental y trastornos por uso de sustancias (salud conductual) como lo hacen para la atención médica y quirúrgica.
Estado de Nueva York
“La ley de Timothy” exige que los planes de salud grupales de Nueva York:
- Ofrecer una cobertura amplia para el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales al menos igual a la cobertura brindada para otros padecimientos de salud.
- Cubrir al menos 30 días de atención hospitalaria y 20 visitas de atención ambulatoria al año.
- Realizar la revisión de la utilización y calcular los copagos y coaseguros de manera consistente con los beneficios médicos/quirúrgicos.
Los planes de salud grupales de Nueva York también deben brindar cobertura para:
- Al menos 60 visitas ambulatorias al año para tratar el trastorno por consumo de sustancias, hasta 20 de las cuales pueden ser para miembros de la familia.
- Tratamiento del trastorno por consumo de sustancias para pacientes hospitalizados, incluyendo desintoxicación y rehabilitación.
Leyes Federales
La Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones y la Ley de Cuidado de Salud Asequible requieren que la cobertura de salud conductual de la mayoría de los planes de salud no sea más restrictiva que la cobertura médica/quirúrgica en 4 áreas clave:
- Límites anuales y de por vida en dólares en beneficios.
- Requisitos financieros: deducibles, copagos, coseguros y gastos de bolsillo.
- Limitaciones cuantitativas al tratamiento: límites en la frecuencia del tratamiento, número de días, visitas, etc.
- Limitaciones no cuantitativas del tratamiento: incluyendo revisión de utilización, estándares de participación en la red de proveedores, montos de reembolso fuera de la red y requisitos de “fallar primero”.
¿Cumple su plan de salud?
Busque diferencias entre la forma en que el plan trata los servicios de salud conductual y los servicios médicos, incluyendo copagos más altos, deducibles separados para salud conductual, exclusión de cobertura para servicios como tratamiento residencial y diferentes requisitos de preautorización. Otros temas que deberían levantar banderas rojas incluyen:
- Requisitos de “Fallar primero”.
- Negaciones basadas en no completar el tratamiento o conclusión del plan de que el consumidor no va a mejorar.
- Mayores tasas de negación.
- Pago reducido para proveedor fuera de la red.
- Información insuficiente o incorrecta en cartas de denegación.
- Rehusarse a proporcionar criterios de necesidad médica o usar criterios que no coincidan con su condición.
- No consultar con su proveedor o considerar pruebas médicas suministradas.
- Negativa a reembolsar el tratamiento por parte de un proveedor de salud mental con licencia.
- No tiene acceso a un proveedor de salud mental dentro de la red que pueda verlo en un período de tiempo razonable en un lugar accesible.
- Límites más bajos de día/visita.
Protegiendo sus derechos
Es importante mantener buenos registros y seguir las reglas de su plan de salud:
- Asegúrese de que su proveedor obtenga la autorización de su plan de salud, si es necesario.
- Para cada solicitud de cobertura, asegúrese de que su proveedor tenga una copia de los criterios de necesidad médica del plan de salud y le explique al plan por qué los cumple y envía los registros médicos.
- Por cada contacto con el plan de salud, pida y anote el nombre, título y número de identificación de la persona, la fecha, hora y lo que dijo la persona, y pide confirmación por escrito.
¿Cobertura denegada?
Verifique la carta de denegación para verificar la exactitud e informar plan de errores. Además, pídale a tu proveedor que presente una carta de necesidad médica, incluyendo hechos que demuestren que cumples con los criterios de necesidad médica relevantes, punto por punto.
De ser posible, poner las solicitudes de información por escrito. El plan se requiere para brindarle lo siguiente, a solicitud:
- Una explicación escrita y detallada de la negación.
- Un conjunto completo de documentos del plan y su archivo de reclamo, registros y otra información relevante para el reclamo.
- Documentos que comparan los criterios de necesidad médica del plan y los procesos de revisión de utilización para beneficios médicos y beneficios de salud conductual.
- Confirmación de que los criterios del plan coinciden con el nivel de atención que busca, se basan en prácticas generalmente aceptadas y, para el trastorno por consumo de sustancias, han sido aprobados por la Oficina de Servicios de Alcoholismo y Abuso de Sustancias de Nueva York (OASAS).
- Una descripción de las calificaciones del revisor que emitió la negación, y confirmación de que tienen la misma especialidad que su proveedor.
Apelaciones
Tanto usted como su proveedor pueden apelar una denegación, por teléfono o por escrito.
Apelaciones internas (resueltas por el plan):
- Expeditado: para tratamiento continuado o cuando su proveedor indique que se justifica una apelación inmediata, el plan debe decidir dentro de los 2 días hábiles. Para el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias para pacientes hospitalizados, el plan debe decidir dentro de las 24 horas.
- Cobertura pendiente de decisión: Su plan debe continuar con la cobertura hasta que concluyan las apelaciones internas. Los planes de Nueva York para el tratamiento de pacientes hospitalizados por el trastorno por consumo de sustancias no pueden negar la cobertura mientras una decisión esté pendiente si se presenta una apelación al menos 24 horas antes del alta.
Apelaciones externas (resueltas por un experto neutral):
- Generalmente disponible para negaciones de necesidad médica, exclusiones de tratamiento experimental y negaciones fuera de la red.
- Expeditado: si su proveedor afirma que un retraso en la prestación del tratamiento representaría una amenaza inminente o grave para su salud, la apelación debe resolverse dentro de las 72 horas.
Nota
No entres en un acuerdo de “auto pago” con tu proveedor hasta después de que se haya completado el proceso de apelación.
Consejos:
- Tómese el tiempo para comprender lo que requieren las leyes de paridad de salud mental y revise cuidadosamente los beneficios de su plan de salud.
- Asegúrese de que su proveedor tenga los criterios de necesidad médica de su plan de salud y proporcione información sobre su atención al plan según lo solicitado.
- Pídale a su plan de salud información sobre cualquier denegación que reciba, y apele esas denegaciones, o pídale a su proveedor que lo haga en su nombre.
Recursos
Oficina del Fiscal General del Estado de Nueva York
Dirección de Atención de Salud: 800-428-9071
Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York
Línea Directa para Consumidores: 800-342-3736
Información y formulario de apelación externa
Departamento de Trabajo de Estados Unidos Beneficios al empleado Administración de Seguridad
Oficina Regional de Nueva York 212-607-8600
Presentar una Denuncia del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos