Formulario de queja de fraude a Medicaid

Por favor, complete este formulario con la mayor cantidad de información y de la manera más detallada posible.

Tipo de denuncia

Soy un:

Un miembro de la familia que informa un incidente de abuso, negligencia o maltrato de un paciente

Trabajador de la salud que informa sobre abuso o negligencia del paciente, violaciones del control de infecciones o EPP inadecuado

Su información

Nombre completo

Dirección

Ciudad/pueblo

Estado

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Información de las instalaciones

Tipo de instalación

Vida asistida

HOSPITAL

Asilo

Otros

(especifique)

Tipo de instalación (otros)

Nombre completo de la instalación

Dirección

Ciudad/pueblo

Estado

Código postal

Información del paciente/residente

Nombre completo del paciente/residente

Su relación con el paciente/residente

¿Es usted el apoderado de atención médica del residente?

Sí

No

Nombre del apoderado de atención médica

¿El residente ha fallecido?

Sí

No

Fecha y lugar de la muerte

Fecha de fallecimiento

Lugar de la muerte

¿El residente sigue en el centro?

Sí

No

Fecha y lugar de la transferencia

Fecha de transferencia

Lugar de traslado

Detalles del incidente/problema

¿Está reportando un incidente específico?

Sí

No, tengo preocupaciones generales sobre una instalación

Describa su problema o inquietud sobre una instalación

Fecha del incidente

Descripción del incidente

¿Hubo algún daño conocido a un residente por este incidente?

Sí

No

Se requiere tratamiento médico, si lo hubiera. (Incluya el nombre de cualquier hospital donde se brindó el tratamiento)

Documentación acreditativa

Cargue los archivos de respaldo disponibles, incluidos registros de comunicaciones, documentos firmados, imágenes u otros materiales relevantes.

Máximo 4 archivos.
Límite de 5 MB.
Tipos permitidos: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.