Formulario de queja de fraude de Medicaid

Por favor, complete este formulario con la mayor cantidad de información y de la manera más detallada posible.

Tipo de queja

Soy un:

Miembro de la familia que informa un incidente de abuso, negligencia o maltrato de pacientes

Trabajador de la salud que informa abuso o negligencia de pacientes, violaciones de control de infecciones o EPP inadecuado

Su información

Nombre completo

Dirección

Ciudad/Pueblo

Estado

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Información de las instalaciones

Tipo de instalación

Vida Asistida

HOSPITAL

Hogar de ancianos

Otros

(especifíquese)

Tipo de instalación (otro)

Nombre completo de la instalación

Dirección

Ciudad/Pueblo

Estado

Código postal

Información del paciente/residente

Nombre completo del paciente/residente

Tu relación con el paciente/residente

¿Eres el apoderado de salud del residente?

Sí

No

Nombre del proxy de atención médica

¿El residente es fallecido?

Sí

No

Fecha y lugar de la muerte

Fecha de fallecimiento

Ubicación de la muerte

¿El residente aún está en las instalaciones?

Sí

No

Fecha y lugar del traslado

Fecha de traslado

Ubicación del traslado

Detalles de incidente/problema

¿Estás reportando un incidente específico?

Sí

No, tengo preocupaciones generales sobre una instalación

Describa su problema o preocupación acerca de una instalación

Fecha del incidente

Descripción del incidente

¿Se conoció alguna lesión a residente por este incidente?

Sí

No

Tratamiento médico requerido, en su caso. (Incluir el nombre de cualquier hospital donde se realizó el tratamiento)

Documentación de apoyo

Cargue los archivos de respaldo disponibles, incluidos registros de comunicaciones, documentos firmados, imágenes u otros materiales relevantes.

Máximo 4 archivos.
Límite de 5 MB.
Tipos permitidos: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.