Cómo buscar un seguro de salud

Este es el mayor dinero que un plan de salud pagará por servicios cubiertos. La cantidad permitida también puede denominar gasto elegible, deducción por pago o tipo negociado. Si tu proveedor te cobra más de la cantidad permitida, puede que tengas que pagar la diferencia entre el cobro del proveedor y el importe permitido (esto se llama facturación de saldo). 

La facturación de saldo es cuando un proveedor te factura la diferencia entre la cantidad que cobra y la cantidad que pagó tu plan de salud. Cuando un proveedor está en tu red, no puede facturarte saldo, salvo copago, coaseguro o franquicia. El proveedor acepta el pago de tu plan de seguro como pago completo. Pero un proveedor que no está en la red de tu plan de salud puede saldar la factura.

El copago es una cantidad fija en dólares. Normalmente pagas un copago en el momento en que recibes el servicio. Esta cantidad puede variar según el tipo de servicio que recibas. No depende del costo de tu servicio médico. Por ejemplo: podrías pagar 25 dólares por visitar la consulta de tu médico de cabecera, pero 50 dólares por ver a un especialista, 75 dólares por ir a urgencias y 100 dólares por ir a un hospital.

El coseguro es un porcentaje del costo. Por ejemplo: tu coseguro es el 20 por ciento de los 150 dólares permitidos por tu plan de salud para una visita a la consulta. Tú eres responsable de pagar 30 dólares (20 por ciento) y el plan de salud paga los 120 dólares restantes (80 por ciento).

El deducible es la cantidad que debes pagar por los servicios sanitarios que cubre tu plan antes de que tu plan de salud comience a pagar. Por ejemplo: si tu franquicia es de 1.000 dólares, tu plan no pagará nada hasta que pagaste 1.000 dólares por servicios de salud cubiertos.

La franquicia puede no aplicar a todos los servicios. Por ejemplo, algunos medicamentos de cuidados preventivos o de mantenimiento pueden quedar excluidos de la franquicia y estarán cubiertos de inmediato.

Los deducibles y el coseguro pueden funcionar juntos. Por ejemplo, si tienes una franquicia de 3.000 dólares y un coseguro del 20 por ciento, y la cantidad permitida para el servicio es de 8.000 dólares, entonces pagarías 3.000 dólares (deducible), luego el 20 por ciento de los 5.000 dólares restantes, que serían 1.000 dólares. Tu costo total de bolsillo sería de 4.000 $ (franquicia de 3.000 $ más tu coseguro de 1.000 $).

Los servicios excluidos son servicios sanitarios que tu plan no cubre. Por ejemplo, la mayoría de los planes de salud no cubren la atención dental rutinaria.

Red se refiere al grupo de centros (hospitales, centros de tratamiento y clínicas), proveedores y proveedores con los que tu plan de salud contrató para ofrecer servicios sanitarios. Algunos planes de salud solo ofrecen cobertura si acudes a proveedores dentro de la red, con excepción para los servicios de atención de emergencia. Otros planes de salud cubren tanto a proveedores dentro como fuera de la red, pero pagas más por ver a proveedores fuera de la red.

El límite o máximo de gastos de bolsillo es la cantidad que debes pagar durante el periodo de la póliza antes de que tu plan de salud empiece a pagar el 100 por ciento de la cantidad permitida, y ya no pagues ningún deducible, copago ni coseguro. Este límite no incluye tu prima, cargos facturados por saldo ni servicios sanitarios que tu plan de salud no cubre.

La prima es la cantidad que debes pagar por tu plan de salud. Tú o tu empleador normalmente pagaréis las primas por periodo de pago u otro intervalo, como mensual, trimestral o anual.

Empieza con el Estado de Salud de Nueva York, el mercado oficial de planes de salud para neoyorquinos. Este mercado te ayuda a saber si eres elegible para créditos fiscales o subvenciones que pueden reducir tus costos. Puedes visitar el sitio web del marketplace o llamar gratis:

• Sitio web del Estado de Salud de Nueva York
• 1-855-355-5777 o TTY 1-800-662-1220

Cerciórate de tener la dirección web o número de teléfono correctos. Muchos sitios web y centros de llamadas inducen intencionadamente a la gente a creer que son el Estado de Salud de Nueva York. Si marcas mal el número de teléfono o visitas el sitio web equivocado, podrías ser víctima de una estafa.

Debes vivir en Nueva York y ser ciudadano estadounidense, nacional o inmigrante legalmente presente para poder buscar un seguro de salud en el Estado de Salud de Nueva York. Pueden aplicar diferentes normas de inmigración si eres elegible para Child Health Plus, Medicaid o el Plan Esencial según tus ingresos.

Hay algunos elementos que deberían formar parte de tu elección del mejor plan. 

Primas. No te limites a mirar el costo de la prima mensual. Si gastas menos en primas, podrías acabar pagando más en otro sitio. Es probable que tus otros gastos de bolsillo, como deducibles y copagos, sean más altos. 

Nivel metálico. Los planes listados en el Estado de Salud de Nueva York se clasifican por nivel de metal: bronce, plata, oro o platino. Estos niveles describen básicamente el desglose de cuánto pagas y cuánto paga el plan de salud. 

El siguiente gráfico compara los desgloses de costos para varios artículos de cada plan de nivel metálico adquirido a través del Estado de Salud de Nueva York. Esta información proviene del sitio web del Mercado Federal de Seguros de Salud (9 de febrero de 2026).

Valoración con estrellas: Los planes de salud que cumplen con la ACA reciben una calificación de calidad por parte del gobierno federal. Cada plan de salud en el sitio web del Estado de Salud de Nueva York recibe una calificación global de una a cinco estrellas (cinco es la máxima calidad). Los planes se valoran por su calidad general, así como por atención médica, experiencia de los miembros y administración del plan. Las calificaciones pueden no estar disponibles para planes nuevos o con baja inscripción. 

Consulta más información sobre las valoraciones de calidad de los planes de salud en el sitio web federal healthcare.gov.

Considera varios factores, entre ellos: 

• ¿Tus proveedores están dentro de la red del plan?
• ¿La red del plan incluye hospitales que podrías visitar?
• ¿Están cubiertos tus medicamentos con receta?
• ¿Cuáles son los costos asociados al plan?
  • Primas
  • Deducibles
  • copagos para visitas al médico, urgencias, visitas a urgencias, fisioterapia, medicamentos recetados, visitas de salud mental
  • Coaseguro
• ¿Cuál es el máximo de gastos de bolsillo?
• ¿Hay algún beneficio o extra que incluya el plan de salud? Estos podrían incluir:
  • Telemedicina
  • Descuentos para gimnasios y otras actividades de bienestar
  • Aplicación de planes de salud
  • Cobertura dental

El costo de un plan de salud compatible con la ACA variará en función de varios factores, entre ellos: 

• donde vives en Nueva York
• Tus ingresos
• El tamaño de tu hogar
• ¿Para qué afiliados a tu hogar estás comprando cobertura sanitaria?

Puede que sea elegible para asistencia financiera en forma de créditos fiscales si contrata su seguro de salud a través del Estado de Salud de Nueva York. Los créditos fiscales pueden ayudar a reducir los costos mensuales de tu prima. 

Aún tienes algunas opciones, entre ellas:

• Los programas de asistencia financiera hospitalaria están disponibles en todos los hospitales de Nueva York autorizados por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Estos hospitales están obligados a establecer un programa de asistencia financiera que ofrezca descuentos a los pacientes que cumplen ciertos requisitos. Según la ley estatal, los hospitales deben ofrecerte ayuda financiera si tus ingresos son hasta cuatro veces superiores al umbral de pobreza. Pero los hospitales pueden ofrecer descuentos a pacientes con niveles de ingresos más altos y pueden ofrecer descuentos mayores de los exigidos por ley. Si tienes facturas de un hospital, contacta con el hospital para obtener información y aplicar ayuda financiera.
• Las tarjetas de medicamentos con descuento pueden ayudarte a ahorrar dinero al comprar medicamentos con receta. Existen muchas tarjetas de descuento para medicamentos disponibles. En estos programas gratis no relacionados con el seguro, las compañías negocian tarifas por medicamentos con receta que suelen ser más bajas que los precios de venta al público. 
• NYC Care es un programa de acceso a la atención sanitaria que ofrece atención sanitaria de bajo costo o gratis a personas que viven en la ciudad de Nueva York y que no cumplen los requisitos o no pueden permitir un seguro médico. Todos los servicios se ofrecen a través de NYC Health + Hospitals. 
• Los programas de asistencia al paciente con medicamentos con receta (PAP) son ofrecidos por los fabricantes de medicamentos para ofrecer medicamentos con receta gratis o con descuento. Los requisitos de elegibilidad varían según el fabricante del medicamento y el fármaco. Los Centros de Medicare y Medicaid de EE. UU. tienen una sitio web para que encuentres un PAP para los medicamentos que tomas. También puedes contactar con el fabricante de tu medicamento con receta a través de su sitio web o por teléfono para ver si tienen un PAP y si cumples los requisitos.
• El programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC) es un programa del estado de Nueva York para personas mayores, gestionado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Ayuda a las personas con ingresos elegibles de 65 años o más a complementar sus gastos de bolsillo bajo los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare. 
• La Ayuda Extra de la Parte D de Medicare ayuda con el costo de los medicamentos con receta, como copagos y franquicias de la Parte D de Medicare.
• El Programa de Asistencia para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) y programas relacionados son ofrecidos por el Departamento de Salud del estado de Nueva York para proporcionar acceso a atención sanitaria gratis a residentes del estado de Nueva York que viven con o están en riesgo de contraer VIH o SIDA. Los elementos cubiertos por este programa incluyen medicamentos, atención primaria ambulatoria, atención domiciliaria, pagos de primas de seguro y profilaxis preexposición para prevenir la infección por VIH.

Si compras un seguro médico fuera del mercado del Estado de Salud de Nueva York , ¡ten mucho cuidado! Sitios web gubernamentales como el del Estado de Salud de Nueva York tendrán ".gov" como parte de la dirección de Internet del sitio. 

Muchos sitios web prometen seguros de salud asequibles y de alta calidad. Algunos sitios web incluso parecen la del Estado de Salud de Nueva York o parecen que vas a comprar un plan de salud en un sitio web aprobado por el gobierno. 

Pero, en lugar de un plan de salud conforme a la ACA que ofrezca cobertura sanitaria integral, podrías obtener algo mucho más limitado. Podrías acabar siendo responsable de gastos médicos que pensabas que estarían cubiertos. 

Si un plan de salud no cumple con la ACA, no tiene que cubrir los 10 beneficios esenciales de salud que sí cubren los planes que cumplen con la ACA, como medicamentos recetados, servicios de emergencia, servicios de laboratorio, servicios hospitalarios y servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias.

Ejemplos de planes y productos de salud que no cumplen con la ACA incluyen:

• Los planes de indemnización son planes de salud que pagan una cantidad predeterminada ya sea por cada servicio sanitario (por ejemplo, 50 dólares por cada visita al médico o 100 dólares diarios por una visita hospitalaria) o por un periodo de tiempo (por ejemplo, 5.000 dólares al año por visitas hospitalarias). Además de limitar el pago de los servicios sanitarios, estos planes no cubren condiciones preexistentes. También tienen límites en los beneficios anuales o de por vida (por ejemplo, un límite de cinco visitas hospitalarias al año).  
• Los planes de beneficios con descuento no son un seguro de salud. Estos planes te ofrecen acceso a una red de proveedores que aceptan una tarifa con descuento por sus servicios. Eres responsable de pagar a los proveedores sus tarifas con descuento cuando recibes los servicios. Pagas una cuota mensual, a menudo menos de 100 dólares al mes, para formar parte de estos planes de descuento. Además de los descuentos para proveedores médicos, estos planes también pueden ofrecer descuentos para servicios dentales, de visión, medicamentos con receta y otros servicios sanitarios. Recuerda: estos planes no ofrecen cobertura sanitaria. Una condición de salud grave o una hospitalización podrían hacerte responsable de miles de dólares en gastos médicos. Estos planes no cubren estos costos.
• Las tarjetas de medicamentos con descuento, usadas como productos independientes, pueden ofrecerte ahorros en comparación con los precios de venta al público de los medicamentos con receta. Pero ten cuidado con las tarjetas de medicamentos con descuento que se combinan con planes que no ofrecen cobertura sanitaria integral, como los planes de indemnización, los planes de beneficios con descuento y los ministerios de reparto sanitario. Las compañías combinan estos elementos para dar la impresión de que ofrecen un conjunto completo de beneficios.   
• Los ministerios de reparto de atención sanitaria o planes de compartición son organizaciones de personas que comparten beneficios religiosos o éticos similares. Estas organizaciones agrupan fondos para pagar los gastos sanitarios de sus miembros. Estos planes no garantizan cuánto cubrirán para las reclamaciones presentadas. Además, normalmente excluyen la cobertura para la medicina reproductiva, como anticonceptivos y abortos, y servicios para la salud mental y el tratamiento del abuso de sustancias.  
• El seguro de salud a corto plazo es un seguro que ofrece cobertura temporal por un periodo limitado de tiempo. Estos planes no están obligados a cubrir salud mental, tratamiento contra el abuso de sustancias, atención materna ni medicamentos con receta. Además, a menudo no cubren condiciones preexistentes. El seguro médico a corto plazo está prohibido en Nueva York.

Si buscas un seguro médico fuera del mercado del Estado de Salud de Nueva York y encuentras una cobertura que suena demasiado buena para ser verdad, probablemente lo sea. Para que te inscribas en un plan, los estafadores te engañarán y te dirán cosas que no son ciertas sobre el plan de salud que intentan venderte.

Estate atento a estas señales de advertencia de que alguien podría estar intentando engañarte para que compres un plan que no ofrece beneficios integrales, que no es seguro médico o que no cubre tus necesidades:

• El vendedor no puede responder preguntas básicas sobre el producto que está vendiendo.
• El vendedor te presiona para que compres el producto de inmediato. Dicen que no pueden garantizar el precio si lo compras más adelante. Incluso pueden llegar a ser verbalmente abusivos para que compres el producto.
• El vendedor puede decirte que tus médicos y hospitales están cubiertos por el plan, sin explicar cuál es esa cobertura específica ni si está dentro o fuera de la red. El vendedor suele decir que los proveedores médicos "aceptan" el producto, lo que no significa que tengan un contrato dentro de la red con ese plan.
• El producto que te venden es mucho más barato que lo que ofrecieron otras compañías. 
• El vendedor no te dará los materiales del plan por escrito antes de que compres el producto. Incluso pueden decir que no pueden proporcionarte materiales del plan a menos que primero les facilites tu información personal, como tu número de cuenta bancaria o tu número de la Seguridad Social. 
• Presta mucha atención al nombre del plan. A veces, los estafadores te hablarán de la red de proveedores de un plan, dando la impresión de que esa red es en realidad el plan de salud. La red de proveedores no es la misma que la aseguradora ni la entidad responsable de pagar tus servicios sanitarios. Ejemplos de redes de proveedores que a menudo mencionan los estafadores para engañarte incluyen First Health y Multiplan. También presta atención a si el estafador te dice que un plan está convertido en miembro a una compañía de seguros real, como Aetna o BlueCross BlueShield. A veces, las grandes compañías de seguros tienen filiales que en realidad no son aseguradoras. 
• Ten cuidado con cualquiera que te contacte para hablar sobre el seguro médico si no lo hiciste tú primero. 
• Ten cuidado si una persona de contacto te da declaraciones vagas, como que "trabaja con el Exchange" o que "está convertido en miembro al Exchange".

Si el plan se describe como un plan de seguro de salud, prueba lo siguiente:

• Pregunta al Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York si el plan es legítimo y está autorizado en Nueva York, o emplea la Búsqueda de Compañías de Seguros del Departamento de Servicios Financieros para ver si el plan está autorizado en Nueva York. 
• Consulta con la Better Business Bureau (BBB) para reclamaciones sobre la compañía.
• Consulta si otras personas reportaron preocupaciones sobre el plan de salud en reseñas online o en hilos de discusión.

Contacta con la Línea de Ayuda Sanitaria de la Oficina del Fiscal General de Nueva York por teléfono o en línea:

• Llama a la línea de ayuda al 1-800-428-9071.
• Presenta una queja online.