La línea de atención médica

¿Cómo funciona la línea de ayuda?

Cuando encuentra un problema de atención médica con su plan de atención médica

Cobertura denegada para tratamiento, pruebas, dispositivos médicos o recetas
Cobrados indebidamente por atención “fuera de la red”
A tu seguro le negó cobertura de atención por no tener “autorización previa”
Facturado incorrectamente un saldo por un proveedor dentro de la red

Su Plan de Resolución de Quejas

Llame a la línea de ayuda: 1-800-428-9071	O	Presentar queja en línea: ag.ny.gov/insurance-complaint
	Especialista en admisión de la línea de ayuda Recibe denuncia
Asignar defensor		Refiérase a la agencia correcta
El defensor intenta resolver Habla con usted, revisa sus documentos y se pone en contacto con su plan de salud o proveedor si es necesario

Consejos para una resolución de quejas más rápida:

Reúna sus documentos

La información sobre cómo presentar una apelación y los límites de tiempo están disponibles en la Explicación de Beneficios (EOB), la notificación de denegación y los documentos del plan de salud.

Pide ayuda a tu proveedor

Es posible que puedan volver a presentar su reclamo, apelar la denegación de cobertura, proporcionar registros médicos o escribir una carta en apoyo de la apelación.

Documentar todo

Guarde una copia de todo lo que envíe a su aseguradora o reciba de ella. Mantener notas escritas de conversaciones, incluyendo la fecha, la persona con la que hablaste, y lo que se dijo.

Mi plan de seguro médico denegó un reclamo, ¿qué puedo hacer?

Tiene derecho a saber por qué se negó una reclamación y a apelar esa decisión. Pide a tu aseguradora de salud que revise su decisión a través del proceso interno de apelación, que a menudo incluye dos niveles de apelación.

¿Por qué mi plan de seguro médico me negó la cobertura?

Revisa tu Explicación de Beneficios (EOB), o tu aviso de denegación. El EOB es una declaración enviada por su compañía de seguros de salud explicando qué cubrirá y cualquier costo que pueda tener que pagar de su bolsillo. Se envía después de que su médico presente una reclamación. También puede llamar a su plan de salud para obtener una explicación.

¿Cuándo debo apelar?

Los planes tienen diferentes límites de tiempo y reglas para apelar. ACTUAR RÁPIDAMENTE.

Mi aseguradora me envió una carta de denegación, ¿qué más puedo hacer?

Si su apelación interna falla, es posible que tenga otras opciones dependiendo de su tipo de plan de salud y el tipo de denegación. Usted puede tener derecho a hacer un recurso externo ante el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Estado de la Salud para que un profesional médico realice una revisión independiente.

Generalmente puedes desafiar lo siguiente:

Problema:	Qué hacer:
Sin autorización previa: Su plan de seguro médico requiere que su médico obtenga la aprobación para ciertos medicamentos, pruebas, dispositivos médicos o procedimientos antes de que pague el costo.	Pídele a tu médico que solicite autorización previa, demostrando que la atención o medicamento que estás buscando es médicamente necesaria o que cumples con los requisitos para su aprobación.
No es un beneficio cubierto: Un medicamento, una prueba, un procedimiento o una atención específica no están cubiertos por su plan.	Verifique sus beneficios en su manual para miembros y presione para obtener cobertura donde las exclusiones estén vagamente redactas o los documentos del plan puedan interpretarse para proporcionar cobertura para el servicio denegado.
No es médicamente necesario o en investigación/experimental: Los planes de seguro no pagarán por la atención que usted está buscando porque consideran que no es "médicamente necesaria" o que no cumple con los estándares aceptados de buenas prácticas médicas para tratar su afección o enfermedad.	Trabaje con su médico para obtener documentos y otros comprobantes que le expliquen al plan que su tratamiento es médicamente necesario.
"Fuera de la red": Se le niega la cobertura de tratamiento por parte de un especialista u otro proveedor fuera de la red de médicos de su plan.	Consulta tu directorio de proveedores; si el médico fue incluido erróneamente, comunícate con tu aseguradora. Si fue atendido en la sala de emergencias por un médico fuera de la red o su médico de cabecera lo derivó a un médico que no sabía que estaba fuera de la red, la ley de Nueva York lo protege. Contacta con tu aseguradora.

Si necesitas ayuda, comunícate con nosotros:

Línea de ayuda de la Oficina de Atención Médica: 1-800-428-9071