Leyes de paridad en salud conductual
Cobertura equitativa del tratamiento de la salud mental y las adicciones
¿Qué es la paridad para la salud conductual?
Históricamente, las compañías de seguros han brindado una mejor cobertura para problemas médicos que para problemas de comportamiento, como los trastornos mentales y por uso de sustancias (SUD) y afecciones como el autismo o el trastorno por déficit de atención. Para ayudar a los pacientes a obtener tratamiento para la salud conductual, las leyes federales y del estado de Nueva York exigen que las aseguradoras de salud proporcionen aproximadamente el mismo nivel de beneficios para la salud conductual que para la atención médica. A esto se le llama paridad.
Las leyes federales y estatales protegen la paridad
La Ley Federal de Paridad de Salud Mental y Equidad en la Adicción (ahora parte de la ley de Nueva York) requiere que las aseguradoras brinden una cobertura de salud conductual similar a su cobertura de tratamientos médicos o quirúrgicos:
- Límites cuantitativos (numéricos) al tratamiento, tales como:
- Con qué frecuencia un paciente recibe tratamiento
- el número de días que pueden permanecer en un centro
- el número de visitas al consultorio que se les permite;
- Limitaciones no cuantitativas del tratamiento, tales como:
- Requerir que los tratamientos sean revisados por necesidad médica
- Cobertura de medicamentos recetados
- Cómo el plan de salud garantiza una red adecuada de proveedores
- Tarifas de reembolso del proveedor
- Requiere que un tratamiento falle antes de que un paciente pueda probar otro
- Requisitos financieros, como deducibles, copagos, coseguros y gastos de bolsillo
- Límites anuales y vitalicios en dólares para los beneficios

La ley de Nueva York protege a los consumidores de aún más maneras
Para el tratamiento de la salud conductual, las aseguradoras deben:
- Poner a disposición los criterios que utilizan para decidir si los tratamientos son médicamente necesarios;
- Mantener un preciso Directorio de proveedores en línea que muestra si cada proveedor está aceptando nuevos pacientes o tiene alguna restricción
- proporcionar un análisis comparativo de su cobertura de salud conductual con su cobertura médica;
Para el tratamiento de salud mental, las aseguradoras deben:
- utilizar criterios de necesidad médica aprobados por la Oficina de Salud Mental (OMH)
- Que las revisiones de necesidad médica sean realizadas solo por médicos autorizados que tengan experiencia en la prestación de tratamientos de salud mental.
- para pacientes hospitalizados menores de 18 años en centros dentro de la red autorizados por OMH: no realizar revisiones de necesidad médica durante los primeros 14 días después de la admisión por una afección de salud mental
Para el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias (SUD), las aseguradoras deben:
- para el tratamiento proporcionado en Nueva York: use la herramienta de determinación del nivel de atención (LOCADTR) creada por la Oficina de Servicios y Apoyo a la Adicción (OASAS)
- en instalaciones autorizadas por OASAS: no realizar revisiones de necesidad médica durante los primeros 28 días de tratamiento dentro de la red para los SUD
- no requieren aprobación previa para ningún medicamento aprobado para el tratamiento del SUD en la lista estatal (formulario) de medicamentos cubiertos.
¿Su plan de salud está infringiendo la ley?
Busque diferencias en la forma en que su plan trata los servicios de salud conductual y los servicios médicos, tales como:
- Copagos más altos
- Deducibles separados para la salud conductual
- Servicios específicos que no están cubiertos, como el tratamiento residencial
- Diferentes requisitos de autorización previa
Otros problemas que deberían hacer saltar las alarmas son:
- requisitos de que un tratamiento debe fracasar antes de que pueda intentar otro
- Denegaciones de cobertura si no completa el tratamiento o si el plan decide que no mejorará
- Tasas de denegación más altas para la salud conductual
- Pagos reducidos para proveedores fuera de la red
- Información insuficiente o incorrecta en las cartas de denegación
- negarse a proporcionar criterios de necesidad médica o usar criterios que no coincidan con su condición;
- no consultar con su proveedor o no tener en cuenta las pruebas médicas que el proveedor ha suministrado
- Negarse a reembolsar el tratamiento por parte de un proveedor de salud mental con licencia
- Imposibilidad de acceder a un proveedor de salud mental dentro de la red que pueda verlo en un período de tiempo razonable en un lugar al que pueda acceder
- Límites en la cantidad de días o visitas para la salud conductual
Proteja sus derechos
Mantenga buenos registros y siga las reglas de su plan de salud:
- Asegúrese de que su proveedor obtenga la autorización de su plan de salud, si es necesario.
- Para cada solicitud de cobertura, asegúrese de que su proveedor tenga una copia de los criterios de necesidad médica del plan, explique al plan por qué cumple con los criterios y presente los registros médicos.
- Para cada contacto con el plan de salud, pida el nombre, el cargo y el número de identificación de la persona con la que trató, la fecha y la hora del contacto y lo que dijo la persona. Pida confirmación por escrito.
¿Se le negó la cobertura?
Revisa la carta de denegación para ver si hay errores y avísele al plan si los hay.
Pídale a su proveedor que presente una carta de necesidad médica, que incluya hechos y una explicación punto por punto que demuestre que cumple con los criterios de necesidad médica relevantes.
Si es posible, haga las solicitudes de información por escrito.
Si lo solicita, el plan debe proporcionarle lo siguiente:
- Una explicación escrita y detallada de la denegación
- Un conjunto completo de documentos del plan, su expediente de reclamación, sus registros y otra información relevante para su reclamación
- Documentos que comparan los criterios de necesidad médica del plan y los procesos de revisión de utilización de los beneficios médicos frente a los beneficios de salud conductual
- confirmación de que los criterios de necesidad médica del plan Aborda tu afección y han sido aprobados por OASAS u OMH
- una descripción de las calificaciones del revisor que emitió la denegación y confirmación de que tiene la misma especialidad que su proveedor
Apelaciones
Tanto usted como su proveedor pueden apelar una reclamación denegada, por teléfono o por escrito. En general, hay dos niveles de apelación:
Apelaciones internas
Estos son decididos por su plan, en un plazo de 45 días.
Para continuar con el tratamiento, o si su proveedor indica que es necesaria una apelación inmediata, el plan debe decidir dentro de los dos días hábiles.
En el caso del tratamiento de SUD para pacientes hospitalizados, el plan debe tomar una decisión en un plazo de 24 horas.
Mientras se trabaja en su apelación, su plan debe continuar con su cobertura.
Si usted es un paciente hospitalizado que recibe tratamiento para el trastorno por consumo de drogas bajo un plan de Nueva York, y si presenta su apelación al menos 24 horas antes de ser dado de alta, el plan no puede negarle la cobertura mientras esté pendiente una decisión.
Apelaciones externas
Estos son decididos por un experto neutral. Por lo general, puede solicitar una apelación externa si:
- Se le negó por razones de necesidad médica.
- Su plan se negó a pagar un tratamiento experimental.
- Su plan rechazó su solicitud de ser tratado por un proveedor fuera de la red a tarifas dentro de la red.
Si su proveedor afirma que una demora en la prestación del tratamiento representaría una amenaza inminente o grave para su salud, su apelación puede acelerarse. Esto significa que debe decidirse en un plazo de 72 horas.
Nota: Mientras espera que se complete su apelación, no acepte pagarle directamente a su proveedor.
Consejos:
- Tómese el tiempo para comprender lo que requieren las leyes de paridad de salud conductual.
- Revise cuidadosamente los beneficios de su plan de salud.
- Asegúrese de que su proveedor tenga los criterios de necesidad médica de su plan de salud y que proporcione información sobre su atención al plan según lo solicite.
- Pídale a su plan de salud información sobre cualquier rechazo que reciba. Puede apelar esas denegaciones usted mismo o pedirle a su proveedor que las apele por usted.
Recursos
Oficina de la Fiscal General del Estado de Nueva York
Línea de ayuda de la Oficina de Atención Médica: 800-428-9071
Presentar una queja de atención médica
Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York
Línea directa al consumidor: 800-342-3736
Más información sobre una apelación externa
Departamento de Trabajo de los Estados Unidos Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados
Oficinas regionales del este de Nueva York: 212-607-8600
Centro y oeste de Nueva York: 617-595-9600
Presentar una queja ante el Departamento de Trabajo de EE. UU.