El Fiscal General James y el Departamento de Trabajo de Estados Unidos entregan $14 millones a consumidores a quienes se les negó cobertura de atención de salud mental
UnitedHealthcare denegó ilegalmente cobertura a 20,000 neoyorquinos
para tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
NUEVA YORK — La fiscal general de Nueva York, Letitia James, y el Departamento de Trabajo de Estados Unidos (USDOL) anunciaron hoy acuerdos emblemáticos con UnitedHealthcare (United), la mayor aseguradora de salud del país, para resolver las acusaciones de que United negó ilegalmente la cobertura de atención médica para el tratamiento de salud mental y trastorno por uso de sustancias a miles de estadounidenses. Como resultado de estos acuerdos, United pagará aproximadamente $14.3 millones en restitución a los consumidores afectados por las pólizas, incluyendo $9 millones a más de 20,000 neoyorquinos con afecciones de salud conductual que recibieron denegaciones o reducciones en el reembolso. La ley de Nueva York y la ley federal requieren que los planes de seguro médico cubran el tratamiento de salud mental y trastorno por uso de sustancias de la misma manera que cubren el tratamiento de salud física. Los acuerdos —que resuelven investigaciones y litigios— abordan las políticas de United que limitaban ilegalmente la cobertura de la psicoterapia ambulatoria, obstaculizando el acceso a estos servicios vitales para cientos de miles de neoyorquinos para quienes United administra beneficios de salud conductual. Además del pago a los consumidores impactados, United levantará las barreras que impuso y pagará más de 2 millones de dólares en sanciones, con 1.3 millones de dólares destinados al estado de Nueva York.
“A la sombra del año más devastador por muertes por sobredosis y ante las crecientes preocupaciones de salud mental por la pandemia, el acceso a esta atención es más crítico que nunca”, dijo el Fiscal General James. “La negación de United de estos servicios vitales fue ilegal y peligrosa, poniendo en peligro a millones en los tiempos más oscuros. No debe haber barrera para los neoyorquinos que buscan atención médica de ningún tipo, razón por la que siempre lucharé para protegerla y expandirla. Agradezco al Secretario Walsh su colaboración en este importante asunto”.
“Proteger el acceso a la salud mental y al tratamiento del trastorno por consumo de sustancias es una prioridad para el Departamento de Trabajo y algo en lo que creo firmemente como persona en recuperación a largo plazo”, dijo el secretario de Trabajo de Estados Unidos, Marty Walsh. “Este acuerdo proporciona una compensación para muchas personas a las que se les negaron beneficios plenos y trato equitativo. Agradecemos a la Fiscal General James y su oficina por su colaboración en la investigación, identificación y reparación de estas violaciones”.
La ley de paridad de salud conductual de Nueva York, promulgada originalmente como “Ley de Timothy” en 2006, y la Ley federal de paridad de salud mental y equidad en adicciones de 2008 (MHPAEA) requieren que la cobertura de seguro para el tratamiento de salud mental y trastorno por uso de sustancias no sea más restrictiva que la cobertura de seguro para afecciones de salud física. Los acuerdos son producto de la primera aplicación conjunta estado-federal de estas leyes.
La denuncia de la Procuraduría General de la República (OAG) —que es paralela a la denuncia del USDOL— se presentó ante el Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Este de Nueva York, junto con los acuerdos. Cada denuncia describe dos prácticas de United que las agencias alegan violaron las leyes de paridad de salud conductual a través de prácticas discriminatorias que restringieron indebidamente la cobertura de psicoterapia:
1) Penalización por reembolso
United penalizó a miles de miembros neoyorquinos haciéndoles pagar más de lo que deberían tener por psicoterapia con no médicos, quienes son los proveedores predominantes de este servicio. United lo hizo al reducir la cantidad permitida —lo que determina el reembolso— en un 25 por ciento por los servicios prestados por psicólogos de nivel PhD y en un 35 por ciento para terapeutas de nivel maestro. Esto violó las leyes de paridad porque United aplicó estas reducciones a la psicoterapia en todos los ámbitos, pero para los tratamientos médicos aplicó restricciones similares solo en circunstancias limitadas.
2) Programa Algoritmos para Reporte y Tratamiento Efectivo (ALERT)
United empleó umbrales arbitrarios para desencadenar la revisión de utilización de la psicoterapia, lo que a menudo condujo a la negación de la cobertura cuando los proveedores no podían justificar el tratamiento continuado después de 20 sesiones. Los miembros que recibieron estas negaciones tuvieron que elegir entre averiguar cómo pagar cientos, o incluso miles, de dólares por la atención continuada, y terminar abruptamente el tratamiento necesario. United negó miles de reclamos de psicoterapia de los neoyorquinos de conformidad con ALERTO, incluso durante la pandemia de COVID-19. Estas negaciones violaron las leyes de paridad porque United sometió a toda la psicoterapia ambulatoria de salud conductual a un manejo atípico, pero empleó esta limitación de tratamiento solo a un puñado de servicios médicos/quirúrgicos.
Las prácticas ilegales y discriminatorias de United han impedido el acceso a los servicios de salud conductual para más de medio millón de neoyorquinos con planes de salud de United totalmente asegurados y muchos otros con planes de salud privados autoasegurados administrados por la compañía.
Según los acuerdos, United dejará de aplicar la Penalización por reembolso y no empleará una nueva política similar en Nueva York durante al menos dos años. United también dejará de aplicar el programa ALERT —y dejará de emitir negaciones— para psicoterapia en Nueva York, y no implementará un nuevo programa de manejo de valores atípicos hasta al menos 2023.
Este caso está siendo manejado por el Subprocurador General Michael D. Reisman de la Oficina de Atención a la Salud, que es supervisada por la Jefa Adjunta de Buró Leslieann Cachola. El Buró de Atención a la Salud forma parte de la División de Justicia Social, que está encabezada por la Fiscal General Adjunta en Jefe Meghan Faux y supervisada por la Primera Fiscal General Adjunta Jennifer Levy.